HISTORIA CLÍNICA: UNIDAD II [Semiología]

Concepto

La historia clínica es un documento medico-legal, en el cual el medico tratante relata de manera textual la annamesis del paciente y sus datos personales como también los hallazgos semiologicos que se encontraron

Composición

• Parte I: Datos personales, Motivo de consulta, Enfermedad actual y Datos de ingresos-Egreso
• Parte II: Antecedentes y Examen Funcional
• Parte III: Examen Físico 

Parte II

La segunda parte de la historia clínica comprende los antecedentes y el examen funcional, cabe destacar que ambos aspectos deben referirse anterior a la enfermedad actual, es necesario prestar atención en esta parte debido a que muchas de las referencias de los pacientes son sobre su enfermedad actual y no sobre antes del episodio por el cual pasa el paciente,

• Antecedentes: los antecedentes son las primera sección de la segunda parte, acá hay 3 aspectos a considerar.

Antecedentes Personales: trata sobre las diferentes patología que el paciente pudo haber cursado, se toman 5 aspectos; Patológicos: se debe abarcar un gran numero de patologías, buscando las mas comunes (Neumonía, Asma, Diabetes, Hipertensión Arterial, Bronquitis, etc.) es importante preguntar desde cuando, cual es su tratamiento; Quirúrgicos: si la persona estuvo sometida a un acto quirúrgico es importante recalcar  que la cesárea es un acto quirúrgico que por lo regular el paciente pasa siempre por alto; Traumatismo: si la persona a sufrido alguna fractura es importante preguntar cuando y si requirió o no cirugía y rehabilitación; Epidemiologico: las patología epidemiologicas (Sarampión, Varicela Zóster, etc.) es importante saber si lo a padecido alguna vez en su vida; Alergia; esta parte del interrogatorio es esencial por lo que no debe ser pasado por alto, es importante saber cual es el desencadenante alérgico tanto farmacológico como alimentario.

Antecedente Familiares: acá se debe hacer referencia a los padres biológico del paciente y se debe preguntar edad, si esta vivo o fallecido y si sufre alguna patología, esta sección es importante por el echo de haber muchas patologías que dependen de una parte genética.

Habito Psicobiologicos: estos habito se tratan sobre como es su vida cotidiana, el tipo de sueño, si ingiere alcohol que tipo y desde cuando, también si llega a la embriaguez, si tiene habito tabaquicos, que tipo y desde cuando, si tiene una vida sexual activa. También la parte social es parte de esta sección, la composición de la casa del paciente como son las paredes, el piso, cuantos habitan, y mas o menos cuantos metros es la vivienda.

• Examen Funcional: esta es la segunda y ultima sección de la segunda parte, al igual que la primera es un interrogatorio, acá se interrogaran sintomatologias diversas que pudo haber padecido el paciente.

Se nombraran los  sistemas y entre paréntesis algunas sintomatologias que se pueden preguntar,

General (Perdida o Ganancia de Peso, Malestar General)

Piel (Ictericia, Cianosis)

Cabeza (Cefalea, Traumatismo)

Ojos (Amaurosis, Diplopia, Fotofobia)

Oído (Secreción, Dolor, Agudeza Auditiva)

Nariz (Epistaxis, Secreción)

Boca (Dientes, Halitosis)

Respiratorio (Disnea, Tos)

Cardiovascular (Dolor, Taquicardia, Palpitaciones)

Genitourinario (Micciones, Disuria)

Gastrointestinal (Heces, Hemorroides)

Ginecologicos (Menarquia, Sexarquia, Ciclo Menstrual)

Neurológico (Tics, Epilepsia, Convulsiones)