HISTORIA CLÍNICA: UNIDAD III [Semiología]

Concepto

La historia clínica es un documento medico-legal, en el cual el medico tratante relata de manera textual la annamesis del paciente y sus datos personales como también los hallazgos semiologicos que se encontraron

Composición

• Parte I: Datos personales, Motivo de consulta, Enfermedad actual y Datos de ingresos-Egreso
• Parte II: Antecedentes y Examen Funcional
• Parte III: Examen Físico 

Parte III

La tercera parte de la historia clínica, consiste en relatar los hallazgos encontrados a la hora de la evaluación semiología sobre el paciente.

El examen físico esta dividido en 2 partes la primera en los signos vitales y la segunda en el examen físico propio:


Signos Vitales: es importante no saltar este paso, por lo que muchos aun así lo hacen, esta parte no hay que restarle importancia y debe hacerse a la hora del examen físico y no posterior a el los parámetros son:

• Frecuencia Espiratoria
• Frecuencia Cardíaca
• Temperatura
• Tensión Arterial
• Peso
• Altura
• Índice de Masa Corporal

Examen Físico: es un procedimiento  exhaustivo sobre el cuerpo humano usando las acciones de observación, palpación, percusión, auscultación y otras distintas maniobras. A continuación se relatara los parámetros y algunas búsquedas que se deben realizar:

1. General: se debe evaluar el estado general del paciente a grandes rasgos donde se clasificara de la siguiente manera: Buena, Regular, Mala o Grave condición
2. Piel: se debe evaluar: Color de Piel, Temperatura, Hidratasion, Turgor, Elasticidad, Lesiones.
3. Cabeza: se debe evaluar: Configuración Anatómica, Simetría, Puntos Dolorosos, Reblandecimientos, Volumen del cabello, Implantación del cabello, Color del cabello.
4. Ojos: Simetría del párpado, Simetría del globo Ocular, Reflejos Oftálmicos, Color de la Conjuntiva, Color de la Esclera, Color del Iris, Movimientos Oculares, Agudeza Visual, Configuración de la Pupila, Fondo de Ojo
5. Oídos: Simetría del Pabellón, Implantación del Pabellón, Permeabilidad del Conducto Auditivo Externo, Visualizo del Triángulo de luz, Cantidad de Serumen, Coloración del Oído Interno y Medio
6. Nariz: Simetría de las fosas nasales, Configuración del Tabique Nasal, Coloración de la Mucosa Nasal
7. Boca: Simetría de los labios, Coloración de la Mucosa Oral, Tipo de Aliento, Configuración Dental, Configuración de la Lengua, Lesiones
8. Cuello: Simetría, Movimientos, Evaluación Tiroidea, Evaluación Ganglionar
9. Ganglios Linfáticos: Evaluación de los ganglios a nivel general del cuerpo humano (No se debe obviar esta parte con solo los resultados de los ganglios del cuello)
10. Tórax: Configuración Anatómica, Puntos Dolorosos, Reblandecimientos, Percucion
11. Mamas: Configuración Anatómica, Palpación, Lesiones
12. Respiratorio: Ruidos Respiratorios (Antes llamados Mormullo Vesicular), Elasticidad, Expansibilidad, Vibraciones Vocales
13. Cardiovascular: Ruidos Cardíacos, Presencia de Soplos, Fremitos, Ingurgitacion Yugular, Pulsos en General.
14. Abdomen: Volumen del abdomen, Ruidos Hidroaereos, Palpaciones de los órganos, Puntos Doloroso,  Percucion Abdominal, Circunferencia Abdominal
15. Urologico: Palpación de las fosas lumbares, Puño Percucion Lumbar
16. Genitales: Configuración anatómica, Coloración de la Mucosa, Lesione
17. Recto y Ano: Configuración Anatómica del Periné, Tacto Rectal, Lesiones
18. Huesos y Articulaciones: Malformación, Movilidad de las Articulaciones, Simetrías
19. Extremidades: Simetría, Presencia de Edema, Presencia de Varices, Malformaciones
20. Neurológico: Orientación, Escala de Glasgow, Sensibilidad, Movilidad.
21. Sensorial: Evaluación de los pares craneales.