HISTORIA CLÍNICA: UNIDAD I [Semiología]

Concepto

La historia clínica es un documento medico-legal, en el cual el medico tratante relata de manera textual la annamesis del paciente y sus datos personales como también los hallazgos semiologicos que se encontraron

Composición

• Parte I: Datos personales, Motivo de consulta, Enfermedad actual y Datos de ingresos-Egreso
• Parte II: Antecedentes y Examen Funcional
• Parte III: Examen Físico 

Parte I

Datos Personales: en esta sección de la parte 1, la cual es la primera sección en la que se van a recaudar los siguientes datos:

1. Nombres
2. Apellidos
3. Fecha de Nacimiento
4. Edad actual
5. Lugar de Nacimiento
6. Dirección Actual
7. En caso de emergencia avisar a un familiar/amistad y su ubicación
8. Fecha de Ingreso
9. Hora de Ingreso
10. Fecha de Ingreso Anterior

Motivo de Consulta: en esta sección de la parte 1, es la segunda sección en la que se va a escribir el motivo por el cual acude a la emergencia el paciente, cabe destacar que acá se debe utilizar la frase que indica el paciente entre comillas ("). a continuación varios ejemplos.

1. "dolor de espalda"
2. "dolor de cabeza"
3. "dificultad para respirar"
4. "Desmayo"

Enfermedad Actual: en esta sección de la parte 1, esta es la tercera y mas importante sección acá se hará un relato valga la redundancia de la enfermedad actual del paciente, relatando desde su inicio y como apareció hasta los momento, también mencionando si hubo o no tratamiento medico, si recibió asistencia medica en un centro de salud previo, también como parte de encabezado de esta sección se coloca el sexo, la edad, donde nació y donde vive actualmente, un punto importante es que finalizado el encabezado colocar si el relato lo realiza el propio paciente o algún familiar, aquí un ejemplo de como es redactado una enfermedad actual:

1. Se trata de Paciente femenino de 38 años de edad, natural de coro y procedente de la localidad, quien inicia enfermedad actual el día de ayer (fecha) cuando comenzó a presentar vomito presidido de nauseas en 3 oportunidad de contenido alimenticio por lo cual se dirijo a un centro asistencial donde se le administro Primperan en 1 ocasión y al no haber mejoría se refiere a este centro de salud donde es evaluada y posteriormente ingresada

Datos de ingreso-egreso: en esta sección de la parte 1, es la ultima parte donde en primer lugar colocaremos el diagnostico del paciente donde también hay una clasificación de diagnósticos. Cuando es egresado un paciente se debe colocar los diagnostico de egreso y firma del medico

Diagnostico Clínico

Diagnostico Anémico

Diagnostico Nutriciónal

Diagnostico Odontológico