Existen diversos estados que a veces son muy
similares al coma o que incluso pueden confundirse con él. Asimismo, al cabo de
un tiempo más o menos prolongado los pacientes que sobreviven a un estado de
coma pueden evolucionar y presentar algunos de estos síndromes, que se conocen
como Trastornos Crónicos de la Conciencia. Cabe destacar que una vez que
existen ciclos de sueño-vigilia ya no puede hablarse de coma verdadero. La
diferencia entre estos estados y el coma verdadero es muy importante para
administrar tratamientos adecuados y ayudar a determinar el pronóstico.
Estado
Vegetativo (EV)
El coma es una situación aguda y transicional
que puede evolucionar en tres direcciones: a) en pacientes con lesiones letales
o complicaciones graves evoluciona a la muerte; b) en un grupo de pacientes se
produce una mejoría progresiva en la que se recupera la conciencia y la
relación con el medio; y c) un pequeño porcentaje de pacientes recupera
paulatinamente la apertura ocular y los ciclos sueño-vigilia, pero a diferencia
del grupo anterior, no llega a recuperar una interacción evidente con el medio
que lo rodea. Estos pacientes han entrado en lo que se denomina estado vegetativo.
El término “estado vegetativo” fue acuñado
por Jennett y Plum en 1972, para designar el cuadro clínico de un paciente que
presenta ciclos fisiológicos de sueño-vigilia, pero que en ningún momento es
consciente de sí mismo ni de su entorno. Se mantiene la capacidad para la
conciencia, pero no su contenido, ya que las lesiones que generan este estado
preservan el Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA), pero lo desconectan
del tálamo y/o de los hemisferios cerebrales.
Estado Vegetativo Persistente y Permanente
Jennett y Plum definieron dos categorías
diferentes de estado vegetativo según su duración y posibilidad de
reversibilidad: persistente y permanente. Se refirieron al estado vegetativo
como persistente, en el sentido de “mantenido en el tiempo”, mientras que el EV
permanente significaba para ellos irreversible. Cuando el estado vegetativo se
mantiene luego de un mes de una injuria encefálica aguda, ya sea traumática o
de otra etiología, se califica como persistente. Se refiere a una condición de
incapacidad pasada y continua, de futuro incierto. Por otra parte, estado
vegetativo permanente significa irreversible.
El estado vegetativo persistente se observa
en pacientes tras 2 o 3 semanas de estar sumidos en un coma profundo. Dichos
enfermos inician una apertura de ojos espontánea o como respuesta a estímulos
dolorosos y movimientos oculares de un lado a otro, como si siguieran objetos o
personas, dando la sensación de reconocimiento. Sin embargo, el paciente
permanece sin habla y no muestra signos de reconocimiento de los que ocurre a
su alrededor o de sus necesidades internas. Su reactividad se limita a
respuestas posturales primitivas, reflejos como el bostezo, la tos y la
deglución, o movimientos reflejos de las piernas. El Electroencefalograma
(EEG), que es su inicio puede ser isoeléctrico, se aproxima a la realidad e
incluso muestra ritmos alfa y los patrones de sueño.
Estado mínimo
de conciencia (EMC)
Un paciente en estado vegetativo puede
evolucionar en tres sentidos:
- Recuperar
el contenido de conciencia
- Persistir
en estado vegetativo
- Evolucionar
al estado que se ha dado en llamar “estado de mínima conciencia o de
respuesta mínima.
Se ha definido como la "condición
neurológica en la que existe grave compromiso de conciencia; sin embargo, se
observan claras y reproducibles evidencias de conciencia de sí mismo o de su
entorno" (Puppo y cols., 2006). Se diferencia del coma y el estado
vegetativo persistente por la preservación de algunos signos de conducta
consciente.
Criterios diagnósticos del EMC
El diagnóstico se establece por la presencia
de una o más de las siguientes características:
- Capacidad
para obedecer órdenes simples
- Respuestas
verbales (sí/no) o con gestos
- Palabras
inteligibles
- Conductas
intencionadas dependientes y relevantes para el ambiente.
Pronóstico
La historia natural del EMC es desconocida,
no obstante, estudios preliminares han mostrado que su resultado funcional a
mediano plazo es significativamente mejor que el de pacientes en EVP. El factor
más importante en el pronóstico de los pacientes en EMC es el mecanismo del
daño primario, teniendo un mejor pronóstico el trauma cráneo encefálico. Otro
factor de buen pronóstico es una edad menor a 40 años. Influyen
desfavorablemente la etiología no traumática, edad avanzada, gran extensión de
las lesiones cerebrales, grave condición neurológica a las dos semanas de la
lesión, coma prolongado y presencia de daño axonal difuso a nivel de cuerpo
calloso y mesencéfalo.
Mutismo
Acinético (MA)
Es una patología muy poco frecuente en la
que los pacientes se encuentran en un estado de vigilia parcial o completo pero
no pueden hablar (mutismo) ni moverse (acinesia). La fisiopatología de este
trastorno no ha sido descrita totalmente, pero existen descubrimientos que
indican que la afectación del núcleo dentado y sus eferencias (principalmente
de glutamato) sería responsable del MA de origen cerebeloso, mientras que la
afectación de las vías monoaminérgicas paraventriculares explicaría el MA
relacionado con dilataciones ventriculares repetidas.
El MA es un cuadro de inmovilidad silenciosa,
aparentemente vigil, pero sin ningún tipo de respuesta. Se mantienen las
reacciones de despertar y de orientación e incluso cierto grado de movilidad
ocular, en tanto que los signos de actividad mental se hallan totalmente
ausentes. El MA es considerado el caso extremo del trastorno abúlico
(Mateo-Sierra y cols., 2005). La abulia es una condición que describe una
lentitud mental y física y una merma en la capacidad para iniciar actividades,
que ocurre como resultado de una lesión a la red del lóbulo frontal.
Etiología
El mutismo acinético se observa en casos de
lesiones de los lóbulos frontales (sobre todo en su profundidad o en las
superficies orbitofrontales), hidrocefalia comunicante, lesiones de los núcleos
talámicos mediales y lesiones de la formación reticular del diencéfalo
posterior. En estos casos, se ven afectadas las vías de integración
corticorreticulares, pero se respetan las corticoespinales. El mutismo
acinético es visto también en las etapas finales de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (rara enfermedad degenerativa cerebral), y en los casos
agudos de encefalitis letárgica.
Sindrome de
Encerramiento (locked-in syndrome)
El nombre de este síndrome fue acuñado en
1966 por Plum y Posner; es conocido también como Síndrome de Cautiverio, Síndrome
Pontino Ventral o Estado de Enclaustramiento. Es una condición que describe
otro tipo de seudocoma en el cual el paciente se encuentra consciente y
despierto pero no tiene medios para producir lenguaje o movimiento voluntario,
conservando solo los movimientos voluntarios de los ojos en dirección vertical,
elevación de los párpados (lo que le permite emitir señales con una mente
clara) y con pupilas normalmente reactivas. Sin embargo, existe una versión Total del síndrome de encerramiento en
la que incluso los ojos se encuentran paralizados.
Etiología
La causa habitual del síndrome de
encerramiento es un infarto o hemorragia en la porción ventral de la
protuberancia anular, que transecciona todas las vías corticoespinales y
corticobulbares descendentes, pero respeta las vías aferentes sensitivas, es
decir, el afectado ve, escucha y siente pero no puede realizar ningún
movimiento y por lo tanto no puede comunicarse con el medio externo. Es una
situación en la que el paciente se encuentra encerrado en su propio cuerpo, sin
posibilidad de comunicarse con el exterior.
Pronóstico
Es sumamente raro el retorno significativo
de alguna función motora en pacientes con Síndrome de encerramiento, por lo que
se han desarrollado dispositivos para ayudar a estos pacientes a comunicarse.
Dentro de los cuatro primeros meses después del inicio del síndrome, el 90% de
los pacientes con esta condición muere. Sin embargo, algunas personas siguen
viviendo durante períodos mucho más largos de tiempo.
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