CÁNCER DE CUELLO UTERINO [Obstetricia]

El cáncer de cuello uterino constituye la neoplasia más frecuente de la mujer en la mayor parte de los países del mundo (compite por el 1er lugar con el Cáncer de Mama). Anualmente se reportan en el mundo más de 500 mil casos nuevos y alrededor de 250 mil muertes por este tipo de cáncer; en Venezuela, las últimas cifras disponibles reportaron para el año 2008 4116 casos nuevos y 1853 muertes por cáncer de cuello uterino en el país, es decir, una tasa de muertes diarias por esta causa.

Virus de Papiloma Humano, aspectos clínicos.

A través de los años, se han descrito más de 200 tipos de VPH los cuales se dividen en alto riesgo, oncogénicos o asociados con cáncer, y de bajo riesgo o no oncogénicos. Los tipos de alto riesgo más comunes son el 16 y el 18; el VPH 16 se encuentra en casi la mitad de todos los cánceres de cuello uterino, mientras que el VPH 18 representa entre un 10% y un 12% de los cánceres de cuello uterino. Entre los tipos comunes de bajo riesgo están: 6, 11, 40, 42, 43, 44, siendo los tipos 6 y 11 los tipos que se encuentran con más frecuencia en las verrugas genitales.

La infección por el virus de papiloma humano (VPH) constituye la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. Se ha determinado que el cáncer cervical tiene su origen inicial en esta infección, que puede generar lesiones clínicas, subclínicas o latentes, pero son las mujeres las más vulnerables a la infección, debido a que poseen un epitelio plano estratificado no queratinizado, con poca resistencia a la fricción, bacterias y virus, permitiendo que lleguen a estratos basales.

El principal mecanismo de transmisión es el contacto sexual, mediante el contacto directo de piel con piel y con más frecuencia durante el contacto genital con penetración; también puede haber transmisión de la infección mediante contacto oral-genital o manual-genital, pero estas vías de transmisión no son tan frecuentes

Evolución

El factor de riesgo más importante en la patogenia del cáncer de cuello uterino es el VPH.

Una vez que alcanza el epitelio cervical se aloja en la zona de transformación cervical y puede desde allí progresar a una diferenciación cilíndrica endocervical o escamosa

exocervical. Cuando coexisten en la paciente infectada por el VPH otros factores de riesgo (tabaquismo, alta paridad, uso de anticonceptivos orales, alteraciones del estado inmunitario, promiscuidad, infecciones vaginales…), las lesiones in situ progresan al Adenocarcinoma Invasor y Carcinoma Escamoso Invasor. El tiempo de evolución desde la primera exposición al virus y la aparición del carcinoma invasor el aproximadamente 10 años, aunque este tiempo promedio es extremadamente variable.

Lesiones Pre-malignas

Como se menciona anteriormente, el cáncer de cuello uterino se puede desarrollar a partir de cualquiera de los tejidos que componen el mismo (exocervix o endocérvix). Va a estar precedido por una fase generalmente larga en el tiempo (10 años aprox.) de enfermedades preinvasoras, conocidas también como lesiones premalignas. El término displasia de cuello uterino se introdujo a finales de los años 50 para designar la atipia epitelial cervical  intermedia entre el epitelio normal y el carcinoma “in situ” (células carcinomatosas en todo el espesor del epitelio sin interrumpir la membrana basal).

Richart, en 1969, publicó que el cáncer cervical invasivo de células escamosas es el resultado final de la atipia displásica intraepitelial progresiva que sucede en el epitelio metaplásico de la Zona de Transformación (ZT) cervical. Fue pionero en la investigación de la historia natural de los precursores del cáncer cervical, proponiendo el término de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC o CIN) para explicar el espectro de daño tisular, estableciendo tres grados de afectación: CIN I o displasia leve, CIN II o displasia moderada y CIN III o displasia grave/ carcinoma in situ.

Con la confirmación de las teorías etiológicas que relacionaron el cáncer de cérvix y la infección por VPH surgió la necesidad de modificar la terminología usada hasta entonces, sobre todo en el campo de la citología. Así es como surgen las sucesivas clasificaciones de Bethesda (reuniones de expertos en Patología que se realizaban en la ciudad de Bethesda, Maryland, USA) cuya última edición en 2001 pretende adaptarse a los nuevos conocimientos y a las preguntas que todos se hacían.

A continuación se muestra la evolución de la terminología utilizada para describir las lesiones

pre-malignas:

Sintomatología

La mayoría de los cambios anormales en las células del cuello uterino ocurren sin causar ningún síntoma en etapas iniciales. En etapas avanzadas, el sangrado vaginal anormal (sangrado entre los periodos menstruales, sangrado post-coital, sangrado posterior a menopausia…) es uno de los síntomas de alerta del cáncer cervico uterino y obliga a la ,paciente a consultar. Otros síntomas asociados poco específicos para cáncer cervical son: ,dispareunia, dolor pélvico, debilidad, pérdida de peso, entre otros.

Estadificación

En el manejo del paciente oncológico la estadificación permite al clínico orientar los esfuerzos terapéuticos y estimar la supervivencia, aspecto de profundo interés para el paciente. A continuación se presenta un esquema que correlaciona el estadio con la supervivencia a los 5 años, y como se modifica esa supervivencia dependiendo del estadio en el que llega la paciente a su primera consulta.