ABORTO [Obstetricia]

Concepto:  La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el aborto como la expulsión o la extracción de un embrión o un feto con un peso igual o menor de 500 g, o con menos de 20 semanas de gestación contadas a partir de la fecha de la última regla (WHO, 1977).

Esta definición actualmente carece de precisión porque con las técnicas modernas de cuidados intensivos neonatales, cada día aumenta la tasa de sobrevida de fetos que anteriormente no poseían ningún pronóstico favorable, por lo que el aborto se podría definir como la terminación del embarazo, por cualquier medio, antes que el feto esté lo suficiente desarrollado para sobrevivir.

Aspectos Etiologicos: Los factores involucrados en la patogénesis de esta entidad varían si el aborto se produce antes de la semana 12, lo quese conoce como aborto temprano o después de esta semana, lo que se conoce como aborto tardío. sin embargo, en un porcentaje importante de casos es difícil establecer el diagnóstico etiológico.

• Edad avanzada
• Trastornos Geneticos
• Trastornos Endocrinos
• Infecciones
• Anomalias uterinas
• Incompetencia Cervical

Clasificacion

• Amenaza de aborto: Se trata de una paciente que manifiesta amenorrea y los síntomas precoces de embarazo, que se presenta en la consulta por sangrado genital en ausencia de dolor. Al examen vaginal el cuello uterino es de longitud normal y se encuentra cerrado

• Aborto en evolución: Es un cuadro más avanzado en el progreso del aborto. Se caracteriza por sangrado genital más o menos abundante, sin expulsión de estructuras gestacionales, contracciones uterinas ocasionales y el cuello corto y permeable pero sin dilatación. El pronóstico es malo y menos del 25% de los casos llegan al término de la gestación. El tratamiento es similar al anterior, sólo que algunos casos requieren de hospitalización y el control ecosonográfico debe ser más frecuente.

• Aborto inevitable: La paciente refiere la misma sintomatología anterior, pero al examen vaginal se aprecia el

cuello dilatado a través del cual se ven las membranas ovulares íntegras. Su pronóstico es sombrío, aún en presencia de feto vivo. Se debe hospitalizar a la paciente y mantener una conducta expectante. El diagnóstico se puede hacer con ultrasonido, y al examen con espéculo o mediante tacto vaginal, se puede apreciar el cuello abierto donde sobresalen las estructuras embrionarias. La expulsión del producto suele ocurrir al poco tiempo y puede convertirse en un aborto completo o incompleto. La conducta es expectante y se debe proceder al legrado, en caso de ser necesario

• Aborto incompleto: A las modificaciones clínicas antes descritas, se le agrega la salida de estructuras embrionarias visibles por el examinador. En la mayoría de los casos la expulsión es incompleta, con retención de parte del tejido en la cavidad uterina. Durante el examen físico se puede apreciar el útero aumentado de tamaño, menor que el que corresponde al período de amenorrea y está blando y doloroso a la palpación.

• Aborto completo: Es cuando el observador aprecio la totalidad del producto de la concepción en el exterior de la cavidad uterina. Al examen físico pélvico el útero es de tamaño correspondiente al estado no grávido, y con la ecosonografía se puede observar claramente la línea endometrial sin imágenes ecomixtas en su interior. En estos casos se puede observar a la paciente, si el sangrado persiste se procede al curetaje, aunque la mayoría de los casos evoluciona sin necesidad de este procedimiento.

• Feto muerto retenido: El diagnóstico se hace con la ecosonografía que permite observar un embrión o feto con ausencia de latido cardíaco y de un tamaño menor al que corresponde para la fecha de amenorrea. El tratamiento es el vaciamiento una vez que se hace el diagnóstico.

Aspectos diagnósticos

Clínico: El diagnóstico debe ser el resultado de un interrogatorio acucioso y completo, con énfasis en la fecha de la última menstruación, regularidad de los ciclos menstruales, uso de métodos anticonceptivos, etc. Así mismo, se debe investigar la duración de los signos y síntomas concomitantes porque con éstos se puede sospechar un embarazo ectópico, un embarazo molar u otras causas no obstétricas. Se debe realizar un examen físico general, haciendo énfasis en el ginecológico. 

El tamaño del útero es clave en el diagnóstico porque cuando está exageradamente aumentado de tamaño con relación a la amenorrea, se puede sospechar un embarazo molar, y cuando es menor que el esperado, puede tratarse de un aborto incompleto o un feto muerto retenido.

Es importante determinar cualquier alteración de la anatomía normal que pueda orientar hacia alguna causa orgánica que esté produciendo el aborto, como miomas o incompetencia cervical, así como también estigmas de traumatismo que hagan suponer maniobras abortivas. Siempre se debe tener en cuenta el estado hemodinámico de la paciente porque en algunos casos puede haber un sangrado profuso que pone en peligro la vida de la paciente.

Ecosonográfico: El ultrasonido representa un instrumento valioso para el diagnóstico de esta patología obstétrica, especialmente cuando se trata de discernir la viabilidad y anticipar el pronóstico de un embrión.

La integridad del saco gestacional, el feto con latido cardíaco y el saco vitelino pueden verse a las 6 se-manas (Warren et al, 1989). Una vez demostrada la presencia de latido cardiaco, la probabilidad de aborto es del 2% al 4% (MacKenzie et al, 1987). La ausencia de latido cardíaco, la deformación del saco gestacional o la ausencia de un embrión identificable, hacen el diagnóstico definitivo.

Entre los exámenes de laboratorio recomendados se encuentran los que se enumeran a continuación.

1. Determinación cuantitativa seriada de HCG, que varía según la edad del embarazo y la viabilidad del embrión

2. Hemoglobina y hematocrito. En caso de anemia, se debe iniciar tratamiento de inmediato.

3. Grupo sanguíneo y Rh. En caso de que la paciente sea Rh negativo se le debe indicar inmunoglobulina anti-Rh, con el fin de prevenir la isoinmunización Rh.

Aspectos terapéuticos: se puede realizar mediante curetaje o aspiración, La histerectomía se realiza en aquellas pacientes en quienes se ha hecho el diagnóstico  de aborto séptico grado III o con neoplasias cervicales

Complicaciones: Para realizar un análisis de las complicaciones del aborto, se deben diferenciar las que ocurren cuando el procedimiento se realiza bajo las debidas condiciones de antisepsia, por un médico experimentado y con todos los recursos presentes en un área quirúrgica, de las que ocurren cuando el aborto es ilegal y se realiza en forma clandestina por personal no bien entrenado, muchas veces sin las medidas de antisepsia básicas para evitar la infección. Las complicaciones del Curetaje y de la aspiración uterina y las relacionadas con la sensibilización Rh

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