APENDICITIS [Cirugia]

Apéndice Cecal: Vestigio orgánico con función no determinada, parte especializada del tracto alimentario, 200 folículos de tejido  linfoide y secreción de IgG

El apéndice cecal puede adoptar diferentes posiciones en la fosa ilíaca derecha y éstas pueden ser clasificadas como: apéndice pélvica, ilíaca, retroileal, retrocecal y retrolateral al ciego; éstas dos últimas variedades podrán ser subserosa o no.

Apendicitis Aguda: la apendicitis aguda representa la primera causa de abdomen agudo quirúrgico en la actualidad, 40 % de las causas de urgencias no traumáticas en nuestros hospitales, su frecuencia anual en diferentes medios de la geografía mundial oscila de 1,5 por 1 000 en varones y 1,9 por 1 000 en mujeres entre las edades de 17 y 64 años

Etiología: en su etiología interviene como mecanismo inicial, la obstrucción con aumento de la presión intraluminal del apéndice cecal, disminución del drenaje venoso, trombosis, edema e invasión bacteriana de la pared del apéndice, seguida de perforación, una tercera parte de los apéndices con signos de inflamación contienen cálculos o fecalitos (obstrucción) en su luz, los cuales pueden ser demostrables radiológicamente o por ultrasonido. La raza y la dieta se señalan como factores etiológicos

Obstrucción por parásitos, cuerpos extraños en la luz apendicular, hiperplasia linfoide, mecanismos vasculares y torsión del apéndice, siendo su causa principal las adherencias.

Macroscópicamente puede presentarse en tres formas:

l  Inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral.

l  Al avanzar el proceso con una inflamación aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrófilos produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda.

l  Si el proceso continúa avanzando la necrosis y ulceración de la mucosa se acentúa, trombosis venosa del mesoapéndice formación de un absceso, rotura y perforación de la pared determinando una peritonitis

Complicaciones

l  Las complicaciones de la apendicitis aguda pueden ser, el absceso apendicular y la peritonitis generalizada

l  Más raramente, pero constituyendo un evento de extrema gravedad está la diseminación venosa a la porta (pileflebitis) y secundariamente al hígado

Cuadro Clínico

l  Suele ser de instauración rápida, acudiendo los pacientes a los hospitales o médicos de consulta en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas

l  El primer síntoma (90 % de los casos), suele ser el dolor abdominal, se inicia en epigastrio o región periumbilical, asociándose la anorexia, las náuseas y los vómitos.

l  De forma didáctica, podemos señalar que los síntomas principales y más elocuentes de la apendicitis aguda serán: dolor abdominal vago y difuso con iniciación en epigastrio o región umbilical para posteriormente hacerse fijo en fosa ilíaca derecha, sensación de estar enfermo, náuseas llegando al vómito, en ocasiones cefalea, fiebre o febrícula y miedo de ingerir alimentos por recordar una ingesta.

Examen Físico:

·         A la exploración (examen físico) del paciente con un cuadro apendicular agudo, habrá hipersensibilidad dolorosa a la palpación en fosa ilíaca derecha, punto de Mc Burney, el cual consiste en dolor a la palpación superficial y no brusca, punto ubicado, trazando una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior y derecha del hueso ilíaco hasta el ombligo, punto que se encuentra en los 2/3 externo de esta línea

·         En más del 40 % de los pacientes con apendicitis aguda, existirá defensa o contractura abdominal,

·         En el 70 % de los casos y durante el examen físico, se hallará a la palpación el signo de Blumberg (dolor en FID provocado por la descompresión brusca del abdomen).

·         Como parte del examen físico y con vista a la definición diagnóstica, el médico examinador con su puño comprimirá el colon sigmoides en su parte media, desplazando con este proceder los gases contenidos hacia la región cecal, lo que provocará dolor (signo de Rovsing). Los signos del psoas y del obturador (Cope y Chapman) son de ayuda también ante un cuadro doloroso en FID

·         Tacto rectal o vaginal. Doloroso en los fondos de sacos, los cuales pueden estar abombados (colección purulenta)

·         Pulso radial. Descartados: amigdalitis, catarros, procesos broncopleuropulmonares y otras afecciones; en un paciente normal el pulso puede estar entre los 60 a 80 pulsaciones por minuto, su rápido incremento, 90, 100, 120 pulsaciones por minuto nos señala hacia un proceso séptico con evolución desfavorable de un cuadro intraabdominal latente.

Diagnóstico

l  El diagnóstico de la apendicitis aguda en ocasiones debido a la tipicidad del cuadro doloroso abdominal, se hace fácil; pero en otras ocasiones debido a un mal interrogatorio, examen físico incompleto, complementarios no adecuados y pobre seguimiento evolutivo del paciente; no solamente no se hará el diagnóstico, sino que nos enfrentaremos a sus graves complicaciones y a la muerte.

l  La laparoscopia ante la indefinición diagnóstica, podrá ser para el cirujano un arma de gran ayuda

l  La ecografía o ultrasonido abdominal, ayudan a descartar procesos de la esfera ginecológica. En manos de ecografistas expertos se logra visualizar el apéndice, grosor de su pared, existencia o no de fecalitos y colecciones o líquido periapendicular.

Tratamiento

l  Ante el diagnóstico clínico de una apendicitis aguda constituida en plastrón, la conducta será médica no quirúrgica y se basará: ingreso hospitalario, restricción de la dieta o nada por la boca, hidratación parenteral y antibioticoterapia,

l  La evolución del plastrón apendicular debe ir hacia su resolución en más del 80 % de los casos, practicándosele la apendicectomía a estos pacientes a los 3-6 meses de su alta.

l  Puede evolucionar hacia la complicación, Bajo estas condiciones y la evolutividad ecográfica, debemos estar ante la presencia de un plastrón apendicular abscedado cuyo tratamiento será quirúrgico.